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Die Tätigkeit an Berufskollegs für Wirtschaft und Verwaltung ist interessant und abwechslungsreich. Berufskollegs – allgemein auch als Berufsschulen bezeichnet – sind viel mehr als reine berufsbildende Schulen. Sie vermitteln auch alle Schulabschlüsse, vom Hauptschulabschluss bis zum Abitur.

Der vLw unterstützt Sie gerne durch individuelle Beratung, egal ob Sie ein Lehramtsstudium aufnehmen, über den Seiteneinstieg beginnen möchten, erst einmal eine Vertretungsstelle suchen oder auch durch eine Hospitation ins Berufskolleg „reinschnuppern“ möchten

Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme. Nah zu Ihrem Wohnort stehen Ihnen dazu Kolleginnen/Kollegen zur Verfügung.

 

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Pflegeversicherung Teil 3

In diesem abschließenden Teil geht es um die Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Wohnumfeldverbesserung und vollstationäre Pflege. Dieser Artikel kann nur einen Überblick über die beihilferechtlichen Bestimmungen geben und nicht jeder Einzelfall lässt sich in diesem Artikel detailliert darstellen.

Verhinderungspflege – weiterhin häusliche Pflege

Ist die Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen (z. B. angeordnete Quarantäne) verhindert, so kann Verhinderungspflege beantragt werden. Dabei muss die verhinderte Pflegeperson bereits mindestens 6 Monate die pflegebedürftige Person (Pflegegrad 2 bis 5) in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt haben (§ 5a Abs. 8 BVO). Der Beginn der Pflege wird üblicherweise mit der Einstufung in einen Pflegegrad gleichgesetzt.

Die Verhinderungspflege ist im Kalenderjahr bis zu 1.612 Euro für bis zu 6 Wochen je Kalenderjahr beihilfefähig, wenn diese durch Berufspflegekräfte durchgeführt wird.

Sollte die Verhinderungspflege durch eine bis zum zweiten Grad verwandte oder verschwägerte Person oder durch eine Person der häuslichen Gemeinschaft erfolgen, so sind die Aufwendungen grundsätzlich auf den 1,5fachen Betrag des Pflegegeldes (s. DKS 07/2020, S. 10) des festgestellten Pflegegrades beschränkt. Neben dieser Pauschale sind bei diesem Personenkreis auf Nachweis auch die durch die Verhinderungspflege entstandenen Aufwendungen (z. B. Fahrtkosten, Lohnausfall durch unbezahlten Urlaub) beihilfefähig.

Bei beiden Varianten besteht die Möglichkeit, dass 50 Prozent der noch nicht in Anspruch genommenen Kurzzeitpflege (max. 806 Euro) für die Verhinderungspflege verwendet wird.

Wichtig: Sollte auf diese Weise der Betrag der Verhinderungspflege erhöht werden, muss dem Beihilfeantrag die Leistungsabrechnung der Pflegeversicherung beigefügt werden.

Kurzzeitpflege – vorübergehende vollstationäre Pflege

Die Kurzzeitpflege ist die vorübergehende vollstationäre Pflege einer dauerhaft pflegebedürftigen Person (Pflegest 2 bis 5) in einem Kurzzeitpflegeheim. Diese kann für eine Übergangszeit im Anschluss einer stationären Behandlung, in Krisensituationen oder wenn eine häusliche bzw. teilstationäre Pflege vorübergehend nicht möglich oder nicht ausreichend ist, in Anspruch genommen werden (§ 5b Abs. 3 BVO).

Dabei sind je Kalenderjahr bis zu 8 Wochen und bis zu einem Höchstbetrag von 1.612 Euro beihilfefähig. Die Kosten der Unterbringung und Verpflegung sowie die Investitionskosten sind nicht beihilfefähig. Diese können aber durch den monatlichen Entlastungsbetrag (s. DKS 07/2020, S. 11) finanziert werden.

Während der Kurzzeitpflege wird zusätzlich 50 Prozent des bisher beihilfefähigen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen als beihilfefähig anerkannt.

Die Verhinderungspflege, soweit noch nicht im Kalenderjahr in Anspruch genommen, kann auf die Kurzzeitpflege angerechnet werden. Dies bedeutet, dass sich der Betrag für die Kurzzeitpflege auf maximal 3.224 Euro verdoppeln kann.

Wichtig: Sollte auf diese Weise der Betrag der Kurzzeitpflege erhöht werden, muss dem Beihilfeantrag die Leistungsabrechnung der Pflegeversicherung beigefügt werden.

 

Wohnumfeldverbesserung

Eine Verbesserung des Wohnumfeldes ist je Maßnahme bis zu 4.000 Euro beihilfefähig, falls die Pflegeversicherung hierzu Leistungen erbringt. Typische Aufwendungen sind z. B. Treppenlift, Rollstuhlrampe und pflegebedürftiger Badezimmerumbau.

Falls mehrere pflegebedürftige Personen gemeinsam in einer Wohnung leben, sind Verbesserungen des gemeinsamen Wohnumfeldes pro Person bis zu 4.000 Euro beihilfefähig. Dabei gilt ein Maximalbetrag je Wohngruppe von 16.000 Euro, wobei dieser anteilig auf die Personen geteilt wird. Dies bedeutet, dass bei mehr als 4 Personen sich der jeweilige Maximalbetrag pro Person entsprechend vermindert.

Wichtig: Alle Pflegehilfsmittel und Wohnumfeldverbesserungen sind nur beihilfefähig, wenn die Pflegeversicherung hierzu Leistungen erbringt. Daher sollte beizeiten der Versicherungsschutz im Vorfeld geprüft und ggf. angepasst werden.

Vollstationäre Pflege

Eine vollstationäre Pflege ist angezeigt, wenn eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt (§ 5d BVO). Das Antragsverfahren ist identisch zur häuslichen Pflege, d. h. ein Antrag muss bei der Pflegeversicherung auf Anerkennung der vollstationären Pflege und auf Einstufung in den Pflegegrad gestellt werden. Der Bescheid der Pflegeversicherung muss der Beihilfestelle mitgeteilt werden.

Bei einer zugelassenen Pflegeeinrichtung, d. h. Versorgungsvertrag und Vergütungsvereinbarung mit Pflegeversicherung sind vorhanden, sind die im Pflegesatz enthaltenen pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der Betreuung und für medizinische Behandlungspflege beihilfefähig.

Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind nur beihilfefähig, wenn diese einen bestimmten Eigenanteil überschreiten. Die Höhe des Eigenanteils ist von der Anzahl der berücksichtigungsfähigen Personen und dem Einkommen der pflegebedürftigen Person abhängig (§ 5d Abs. 2 BVO). Diese Regelung kann zu einer Besserstellung von beihilfeberechtigten Personen gegenüber rein gesetzlich versicherten Personen führen, weil in der gesetzlichen Pflegeversicherung diese Kosten vollständig vom Versicherten zu tragen sind.

Bei einer nichtzugelassenen Pflegeeinrichtung werden höchstens die niedrigsten, nach dem jeweiligen Pflegegrad vergleichbaren Kosten einer zugelassenen Pflegeeinrichtung am Ort der Unterbringung oder seiner nächsten Umgebung der Beihilfeberechnung zugrunde gelegt (§ 5d Abs. 3 BVO).

Die mit der Pflegeversicherung vereinbarten Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung sind zusätzlich beihilfefähig (§ 5d Abs. 4 BVO).

Ulf Schatz

Mitglied der Beihilfegruppe des Ausschusses Dienst- und Tarifrecht

Diese Zusammenstellung erfolgt nach bestem Wissen durch den Ausschuss „Dienst- und Tarifrecht“. Rechtsansprüche sind hieraus nicht abzuleiten.

Schwellenwertüberschreitungen bei ärztlichen Behandlungen

Es kommt immer häufiger vor, dass Ärzte und Zahnärzte die sogenannte Regelspanne bei Rechnungserstellung überschreiten. Damit ist oft schon Ärger mit der Beihilfestelle und ggf. sogar mit der privaten Krankenkasse vorprogrammiert, die diese erhöhten Kosten nicht erstatten wollen.

Was sind Regelspannen?

Der Gesetzgeber hat in der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) und der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) ein Gebührensystem eingeführt, das ärztliche Behandlungen mit dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen gesteigert werden darf (vgl. § 5 Abs. 1 GOÄ bzw. § 5 Abs. 1 GOZ). Die Steigerung bemisst sich nach der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes sowie der Umstände bei der Ausführung. Wird die 2,3 fache Regelspanne überschritten, spricht man von Schwellenwertüberschreitungen.

Wann darf der Schwellenwert des 2,3 fachen überschritten werden?

In der Regel darf die Leistung mit maximal dem 2,3 fachen bemessen werden, außer es liegen die Besonderheiten in der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umstände der Ausführung vor (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bzw. vgl. § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Dabei können Umstände der Ausführung auch mit der Schwierigkeit des Krankheitsfalls begründet werden. Demnach ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur in begründeten Ausnahmefällen möglich; die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ist eigentlich mit der Regelspanne abgedeckt.

Was ist zu tun, wenn dennoch der Schwellenwert überschritten wird?

Schwellenwertüberschreitungen müssen schriftlich begründet werden. Die oft nur stichpunktartig in den Rechnungen abgegeben Begründungen sind auf Ihr Verlangen näher zu erläutern (vgl. § 12 Abs. 3 GOÄ bzw. § 10 Abs. 3 GOZ). Die Ärztin oder der Arzt sollte also darlegen, aufgrund welcher Umstände der konkrete Einzelfall von einem in der Leistungsbeschreibung erfassten Fall deutlich abweicht; Ihren Fall also zu einem Ausnahmefall macht.

Wie können Sie sich vor Schwellenüberschreitungen schützen?

Die Ärztin oder der Arzt kann sich vor der Behandlung eine Vereinbarung unterschreiben lassen, dass die Patientin bzw. der Patient einer Regelspannenüberschreitung zustimmt. Hierfür muss neben der Nummer/ Ziffer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten sein, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Die Ärztin oder der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen (vgl. § 2 Abs. 2 GOÄ bzw. § 2 Abs. 2 GOZ).

Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen übrigens nicht von dieser Vereinbarung abhängig gemacht werden (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ bzw. § 2 Abs. 1 Satz 3 GOZ)!

Bevor Sie jedoch eine solche Vereinbarung unterschreiben, sprechen Sie mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelndem Arzt. Fragen Sie gezielt nach, welche Behandlungskosten die Regelspanne überschreiten wird, fragen Sie nach dem Grund und wie hoch ggf. die Kosten sein werden, die Sie evtl. nicht erstattet bekommen. Notfalls signalisieren Sie der Ärztin, dem Arzt, dass Sie sich eine andere Behandlungsmöglichkeit suchen werden. Es ist dann schon vorgekommen, dass die Ärztin bzw. der Arzt auf die Vereinbarung der Schwellenwertüberschreitung verzichtet hat.
Und achten Sie darauf, dass Sie eine Kopie der Vereinbarung erhalten oder fotografieren Sie diese mit Ihrem Smartphone ab.

Was ist zu tun, wenn die Arztrechnung eine Schwellenüberschreitung ausweist?

Wenden Sie sich an Ihren behandelnden Arzt und erbitten eine Begründung unter den Gesichtspunkten Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung bezogen auf Ihren Krankheitsfall. Reichen Sie danach erst die Rechnung der Beihilfestelle ein. Somit haben Sie die Möglichkeit, bei einer Nichterstattung durch die Beihilfe Widerspruch einzulegen. Hier können Sie dann noch eine weitere Begründung gemäß der Vorgabe der Beihilfestelle beilegen.

Und bei guten Begründungen folgen die Beihilfestellen häufig den Argumenten der Ärzteschaft und erstatten die Kosten für die Arztleistungen trotz Schwellenüberschreitungen.

Sollten Sie weitere Fragen zu diesem Thema in Bezug auf die Beihilfe haben, lassen Sie sich bitte von einem vLw-Mitglied der Beihilfegruppe beraten.

Karin Schröder
Mitglied der Beihilfegruppe des Ausschusses Dienst- und Tarifrecht

Diese Zusammenstellung erfolgte durch den Ausschuss „Dienst-und Tarifrecht“ nach bestem Wissen. Rechtsansprüche sind hieraus nicht abzuleiten.

Pflegeversicherung Teil 2 – Häusliche Pflege

In diesem Teil geht es um die Leistungen bei der Häuslichen Pflege und den dabei geltenden beihilferechtlichen Besonderheiten. Im dritten Teil werden abschließend die Kurzzeit- und Verhinderungspflege, bauliche Maßnahmen und die stationäre Pflege behandelt.

Dieser Artikel kann nur einen Überblick über die beihilferechtlichen Bestimmungen geben und nicht jeder Einzelfall lässt sich in diesem Artikel detailliert darstellen.

Häusliche Pflege – Wie kann Sie erfolgen?

Pflegebedürftige Personen, die zu Hause gepflegt werden, haben Anspruch auf Pflegegeld und ambulante Pflegesachleistungen. Das Pflegegeld wird bezahlt, wenn die pflegebedürftige Person durch Verwandte, Freunde, Nachbarn oder von einer Pflegekraft aus dem Ausland versorgt wird. Die Pflegesachleistung wird gewährt, wenn die Pflege von einem zugelassenen ambulanten Pflegedienst übernommen wird. Beide Leistungen werden erst ab einen Pflegegrad von 2 und höher gewährt und richten sich auch bei der Beihilfe grundsätzlich nach den Höchstbeträgen des SGB XI.

Wichtig: Beide Leistungen lassen sich ganz individuell miteinander kombinieren (s. Kombinationsleistung).

Pflegegeld und Pauschalbeihilfe

Das Pflegegeld wird von der Pflegeversicherung ausgezahlt und die Beihilfestelle leistet eine Pauschalbeihilfe. Unabhängig vom Versicherungsschutz erhalten alle pflegebedürftigen Personen maximal den identischen Höchstbetrag, welcher sich aus der Addition des Pflegegeldes und der möglichen Pauschalbeihilfe ergibt. Der monatliche Höchstbetrag richtet sich dabei nach dem Pflegegrad und reicht bei Grad 2 von 316 Euro bis 901 Euro bei Grad 5.

Das Land NRW (§5a Abs. 3 BVO) erkennt aus Fürsorgegründen einen zusätzlichen beihilfefähigen monatlichen Pflegezuschlag bei einem Pflegegrad von 4 in Höhe von 150 Euro und bei einem Pflegegrad von 5 in Höhe von 240 Euro an, so dass dadurch beihilfefähige Personen besser gestellt werden.

Daneben sind auch die Kosten für die Schulungen vom Pflegepersonal und Beratungsbesuche ohne Anrechnung auf die Höchstbeträge beihilfefähig.

Wichtig: Es müssen bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährliche und bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährliche Beratungsbesuche eines Pflegedienstes oder einer zugelassenen Beratungsstelle erfolgen, sonst wird das Pflegegeld gekürzt und im Wiederholungsfall komplett gestrichen.

Pflegesachleistung und Pflegezuschlag

Die Pflegesachleistung teilen sich, wie beim Pflegegeld, die Pflegeversicherung und Beihilfestelle auf. Der monatliche Höchstbetrag richtet sich nach dem Pflegegrad und reicht bei Grad 2 von 689 Euro bis 1.995 Euro bei Grad 5.

Falls bei den Pflegegraden 4 und 5 ein höherer Pflegeaufwand als die Höchstbeträge entstehen sollte, gewährt das Land NRW (§5a Abs. 1 BVO) den beihilfefähigen Personen einen zusätzlichen Pflegezuschlag. Dieser beträgt bei Pflegegrad 4 bis zu 1.000 Euro und bei Pflegegrad 5 bis zu 1.995 Euro.

Teilstationäre Tages- und Nachtpflege

Ist die häusliche Pflege nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestellt (z. B. kurzfristige Verschlimmerung oder Pflegeperson soll zuhause entlastet werden), sollte man sich bei der Pflegeversicherung über die teilstationäre Tages- und Nachtpflege erkundigen.

Der monatliche Höchstbetrag richtet sich nach dem Pflegegrad und reicht bei Grad 2 von 689 Euro bis 1.995 Euro bei Grad 5. Die Kosten der Unterbringung oder der Verpflegung sind dabei nicht beihilfefähig. Die Beförderungskosten können dagegen als beihilfefähig berücksichtigt werden.

Wichtig: Es erfolgt keine Anrechnung auf die monatlichen Höchstbeträge des Pflegegeldes und der Pflegesachleistung, sondern sie wird zusätzlich gewährt.

Kombinationspflege – Ein individueller Mix aus Pflegegeld und Pflegesachleistung

Falls die Pflege (§5a Abs. 6 BVO) anteilig durch einen zugelassenen Pflegedienst und Pflegepersonen erfolgt, wird die Beihilfe jeweils anteilig gezahlt, wenn die Pflegesachleistung nicht komplett aufgebraucht wurde. Zum Beispiel wird der Höchstbetrag des Pflegegrades bei der Pflegesachleistung nur zu 70 Prozent ausgeschöpft, so lassen sich noch die unverbrauchten 30 Prozent der Pflegesachleistung als Pflegegeld beziehen. Hierbei gilt aber, dass dies nur 30 Prozent vom Höchstbetrag des Pflegegeldes auf dem entsprechenden Pflegegrad sind.

Anmerkung: Voraussetzung ist, dass die Pflegeversicherung diese Kombinationsleistung erbringt.

Merke: Falls bei Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes der Höchstbetrag nicht ausgeschöpft wird, können andere Pflegepersonen noch vergütet und so die Gesamtsituation der pflegebedürftigen Person verbessert werden.

Wichtig: Der Beihilfestelle muss ein Leistungsbescheid über die Kombinationspflege vorliegen, ansonsten ist nur eine der beiden Leistungen beihilfefähig.

Entlastungsleistung und Umwandlungsanspruch

Die Entlastungsleistungen sind beihilfefähige Betreuungsangebote von anerkannten Anbietern niedrigschwelliger Angebote (s. HBPfVO). Sie können die Betreuung in einer Gruppe oder im häuslichen Bereich, eine Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der pflegebedürftigen Person oder der Entlastung der Pflegepersonen umfassen. Die Entlastungsleistung umfasst ab Pflegegrad 1 monatlich 125 Euro und kann angespart werden. Bleibt am Ende des Kalenderjahres noch Geld übrig, muss dieses im ersten Halbjahr des Folgejahres genutzt werden, nach dem 30. Juni des Folgejahres verfällt der Restbetrag.

Falls in einem Kalendermonat keine Pflegesachleistungen in Anspruch genommen werden, hat man die Möglichkeit davon bis zu 40 Prozent des jeweiligen beihilfefähigen monatlichen Höchstanspruchs in Entlastungsleistungen für den Kalendermonat umzuwandeln. Dabei gilt aber die Anrechnung, wie bei der Kombinationsleistung. Dieser Umwandlungsanspruch und der monatliche Entlastungsbetrag von 125 Euro können unabhängig voneinander genutzt werden.

Anmerkung: Die Entlastungsleistung kann auch für die Finanzierung der Unterbringung und Verpflegung einer teilstationären Tages- und Nachtpflege verwendet werden.

Wichtig: Die Rechnungen am besten erst einreichen, sobald der Rechnungsbetrag von den angesparten Entlastungsleistungen gedeckt wird.

Ulf Schatz

Mitglied der Beihilfegruppe des Ausschusses Dienst- und Tarifrecht

Diese Zusammenstellung erfolgt nach bestem Wissen durch den Ausschuss „Dienst-und Tarifrecht“. Rechtsansprüche sind hieraus nicht abzuleiten.

Eine kleine Auswahl unserer Leistungen für Sie ...

2021 11 15 1

2021 02 12 1

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