Schwellenwertüberschreitungen bei ärztlichen Behandlungen

Es kommt immer häufiger vor, dass Ärzte und Zahnärzte die sogenannte Regelspanne bei Rechnungserstellung überschreiten. Damit ist oft schon Ärger mit der Beihilfestelle und ggf. sogar mit der privaten Krankenkasse vorprogrammiert, die diese erhöhten Kosten nicht erstatten wollen.

Was sind Regelspannen?

Der Gesetzgeber hat in der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) und der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) ein Gebührensystem eingeführt, das ärztliche Behandlungen mit dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen gesteigert werden darf (vgl. § 5 Abs. 1 GOÄ bzw. § 5 Abs. 1 GOZ). Die Steigerung bemisst sich nach der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes sowie der Umstände bei der Ausführung. Wird die 2,3 fache Regelspanne überschritten, spricht man von Schwellenwertüberschreitungen.

Wann darf der Schwellenwert des 2,3 fachen überschritten werden?

In der Regel darf die Leistung mit maximal dem 2,3 fachen bemessen werden, außer es liegen die Besonderheiten in der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umstände der Ausführung vor (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bzw. vgl. § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Dabei können Umstände der Ausführung auch mit der Schwierigkeit des Krankheitsfalls begründet werden. Demnach ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur in begründeten Ausnahmefällen möglich; die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ist eigentlich mit der Regelspanne abgedeckt.

Was ist zu tun, wenn dennoch der Schwellenwert überschritten wird?

Schwellenwertüberschreitungen müssen schriftlich begründet werden. Die oft nur stichpunktartig in den Rechnungen abgegeben Begründungen sind auf Ihr Verlangen näher zu erläutern (vgl. § 12 Abs. 3 GOÄ bzw. § 10 Abs. 3 GOZ). Die Ärztin oder der Arzt sollte also darlegen, aufgrund welcher Umstände der konkrete Einzelfall von einem in der Leistungsbeschreibung erfassten Fall deutlich abweicht; Ihren Fall also zu einem Ausnahmefall macht.

Wie können Sie sich vor Schwellenüberschreitungen schützen?

Die Ärztin oder der Arzt kann sich vor der Behandlung eine Vereinbarung unterschreiben lassen, dass die Patientin bzw. der Patient einer Regelspannenüberschreitung zustimmt. Hierfür muss neben der Nummer/ Ziffer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten sein, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Die Ärztin oder der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen (vgl. § 2 Abs. 2 GOÄ bzw. § 2 Abs. 2 GOZ).

Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen übrigens nicht von dieser Vereinbarung abhängig gemacht werden (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ bzw. § 2 Abs. 1 Satz 3 GOZ)!

Bevor Sie jedoch eine solche Vereinbarung unterschreiben, sprechen Sie mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelndem Arzt. Fragen Sie gezielt nach, welche Behandlungskosten die Regelspanne überschreiten wird, fragen Sie nach dem Grund und wie hoch ggf. die Kosten sein werden, die Sie evtl. nicht erstattet bekommen. Notfalls signalisieren Sie der Ärztin, dem Arzt, dass Sie sich eine andere Behandlungsmöglichkeit suchen werden. Es ist dann schon vorgekommen, dass die Ärztin bzw. der Arzt auf die Vereinbarung der Schwellenwertüberschreitung verzichtet hat.
Und achten Sie darauf, dass Sie eine Kopie der Vereinbarung erhalten oder fotografieren Sie diese mit Ihrem Smartphone ab.

Was ist zu tun, wenn die Arztrechnung eine Schwellenüberschreitung ausweist?

Wenden Sie sich an Ihren behandelnden Arzt und erbitten eine Begründung unter den Gesichtspunkten Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung bezogen auf Ihren Krankheitsfall. Reichen Sie danach erst die Rechnung der Beihilfestelle ein. Somit haben Sie die Möglichkeit, bei einer Nichterstattung durch die Beihilfe Widerspruch einzulegen. Hier können Sie dann noch eine weitere Begründung gemäß der Vorgabe der Beihilfestelle beilegen.

Und bei guten Begründungen folgen die Beihilfestellen häufig den Argumenten der Ärzteschaft und erstatten die Kosten für die Arztleistungen trotz Schwellenüberschreitungen.

Sollten Sie weitere Fragen zu diesem Thema in Bezug auf die Beihilfe haben, lassen Sie sich bitte von einem vLw-Mitglied der Beihilfegruppe beraten.

Karin Schröder
Mitglied der Beihilfegruppe des Ausschusses Dienst- und Tarifrecht

Diese Zusammenstellung erfolgte durch den Ausschuss „Dienst-und Tarifrecht“ nach bestem Wissen. Rechtsansprüche sind hieraus nicht abzuleiten.