Neben den Kosten für Zahnbehandlungen kommen in den letzten Jahren die Kosten für eine Implantatversorgung im Zahnbereich und deren Beihilfefähigkeit immer stärker in den Fokus.
Die Aufwendungen für die Versorgung mit Implantaten sowie alle weiteren damit verbundenen Kosten sind nur unter sehr genau festgesetzten Bedingungen beihilfefähig.
Es ist unbedingt notwendig, vor dem Beginn einer Implantatversorgung einen Heil- und Kostenplan für die Einbringung der Implantate und für die Endversorgung erstellen zu lassen. Sollten sich in diesem Heil- und Kostenplan schon Überschreitungen des 2,3-fachen des im Gebührenverzeichnis für Zahnärzte (GOZ) angegebenen Gebührensatzes abzeichnen, dann sollte man den Zahnarzt oder Kieferchirurgen darauf ansprechen. Im Fall einer Überschreitung dieses Schwellenwertes ist es erforderlich, dass der Zahnarzt individuell begründet, warum diese Leistung in Bezug auf Zeitaufwand und Schwierigkeit überdurchschnittlich ist.
Der Heil- und Kostenplan muss vor Beginn der Behandlung bei der Beihilfestelle und bei der Krankenversicherung eingereicht werden.
Die Beihilfestelle prüft auf Grund eines amtsärztlichen Gutachtes, dem man zustimmen muss, ob eine Indikation gemäß § 4 Absatz 2 Buchstabe b der Beihilfeverordnung NRW (BVO NRW) vorliegt. Dazu empfiehlt es sich, dem Heil- und Kostenplan auch eine Erklärung zur Entbindung der Schweigepflicht für den behandelnden Arzt beizufügen, falls es in dem Voranerkennungsverfahren durch die Beihilfestelle Rückfrage geben sollte. Die Kosten des Gutachtens trägt die Beihilfestelle.
Die genannten Indikationen sind abschließend festgelegt. Es sind:
1.größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Tumoroperationen, Entzündungen des Kiefers, Operationen infolge großer Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), Operationen infolge von Osteopathien (sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt), angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder Unfällen haben,
2.dauerhaft bestehende extreme Xerostomie (Mundtrockenheit), insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
3.generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
4.nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken) oder
5.zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat).
Sollte nach Abschluss des Voranerkennungsverfahren klar sein, dass eine solche Indikation nicht vorliegt, dann erhält man von der Beihilfestelle einen Ablehnungsbescheid. In diesem Fall sind Aufwendungen für eine Implantatbehandlung für höchstens zehn Implantate pauschal zu 1.000 Euro je Implantat beihilfefähig. Vorhandene Implantate, zu denen bereits eine Beihilfe gewährt wurde, werden auf diese Anzahl angerechnet. In dem Pauschalbetrag sind alle Kosten für die zahnärztliche und kieferchirurgische Behandlung enthalten. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion, die selbst nicht voranerkennungspflichtig ist, sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig.
Die Pauschale in Höhe von 1.000 Euro wird auch dann beihilfefähig, wenn kein Voranerkennungsverfahren durchgeführt wurde.
Sollte sich durch das amtsärztliche Gutachten herausstellen, dass eine der genannten Indikationen vorliegt, dann erhält man von der Beihilfestelle einen Anerkennungsbescheid. In diesem Fall gibt es keine zahlenmäßige Begrenzung der Implantate. Entscheidend sind hier nur die Ergebnisse des amtsärztlichen Gutachtens.
Erst wenn man durch die Beihilfestelle den Ablehnungs- oder den Anerkennungsbescheid bekommen hat, kann mit der Behandlung zur Implantatversorgung begonnen werden. Wurde die Behandlung schon vorher begonnen, dann werden die Kosten für das amtsärztliche Gutachten durch die Beihilfestelle zurückgefordert.
Bei Reparaturen kann je Implantat eine Pauschale von bis zu 400 Euro als beihilfefähig anerkannt werden. Es spielt keine Rolle, ob zuvor Beihilfen zu den Implantaten gezahlt wurden. Dabei gibt es keine Begrenzung auf eine bestimmte Anzahl von Implantaten. Das gilt auch bei einer mehrmaligen Reparatur eines Implantates. Das Auswechseln oder der Ersatz eines Implantates an gleicher Stelle im Kiefer gilt als Reparatur und wird nicht auf die Begrenzung auf zehn Implantate angerechnet.
Bei den genannten Pauschalen muss man beachten, dass die Beihilfestelle nicht 1.000 Euro pro Implantat oder 400 Euro je Reparatur bezahlt. Sie wendet den jeweils zustehenden Bemessungssatz an, also etwa 50 v.H. oder 70 v.H.
Als Mitglied des vLw NRW können Sie sich bei Fragen an das Beratungstelefon oder über die Geschäftsstelle an die Beihilfegruppe im Ausschuss für Dienst- und Tarifrecht wenden.
Helge Strasdat
Mitglied der Beihilfegruppe des
Ausschusses Dienst- und Tarifrecht
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