Pflegeversicherung Teil 1 – Plötzlich Pflegefall

Wird ein Mensch zum Pflegefall, ist es für alle ein einschneidendes Ereignis. Sei es für die betroffene Person oder ihren Angehörigen. Diese mehrteilige Artikelreihe beschäftigt sich mit dieser Situation. Im ersten Teil geht es um die Grundlagen zur Pflegeversicherung. Die folgenden Artikel werden sich näher mit der häuslichen und stationären Pflege sowie den Kombinationsleistungen und den jeweiligen beihilferechtlichen Besonderheiten beschäftigen.

Pflegebedürftigkeit – Wann liegt sie vor?

Eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung (§ 5 BVO) liegt vor, wenn eine Person eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb die Hilfe durch andere Menschen bedarf. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Gleichzeitig muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, d. h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Die Beurteilung ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt nach den gleichen Kriterien, wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Pflegebedürftigkeit – Wo beantrage ich diese?

Die Pflegebedürftigkeit wird weder beim Haus- oder Amtsarzt noch bei der Beihilfestelle beantragt, sondern direkt bei der eigenen Pflegeversicherung. Ein Antrag muss also bei der eigenen Pflegekasse oder dem eigenen Versicherungsunternehmen erfolgen. Dies kann zunächst formlos per Telefon oder direkt per Formular ihrer Versicherung geschehen.

Anmerkung: Bei Personen, die nicht pflegeversichert sind, entscheidet der Amtsarzt des zuständigen Gesundheitsamtes über die Einstufung in die Pflegestufen. Dieses Anerkennungsverfahren wird von der Beihilfestelle nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet.

Wichtig: Leistungen werden erst ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Daher die Pflegefallfeststellung umgehend beantragen, wenn der Pflegefall eingetreten oder es schon vorauszusehen ist, da das Verfahren einige Zeit in Anspruch nimmt.

Pflegebedürftigkeit – Wer stellt sie fest?

Die Pflegeversicherung wird hierzu einen entsprechenden Gutachter beauftragen. Bei der Privatversicherung kann dies z. B. die MEDICPROOF GmbH sein. Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung ist dies entweder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei der Knappschaft der Sozialmedizinische Dienst (SMD).

Das Gutachten wird in der Regel bei einem Hausbesuch durch eine erfahrene Pflegefachkraft oder einen Arzt durchgeführt, die den Grad der Pflegebedürftigkeit ermittelt. Dabei werden Fragen zu den folgenden sechs Bereichen erhoben:

  • Modul 1 - Mobilität: Wie selbstständig ist die Person im Hinblick ihrer Motorik?
  • Modul 2 - Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten: Inwieweit sind unter anderem Fähigkeiten der Erinnerung, der Orientierung, zum Verständnis von Sachverhalten und der Kommunikation von Bedürfnissen noch vorhanden?
  • Modul 3 - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie geht die Person mit Problemen um und welches Verhalten weist sie auf?
  • Modul 4 - Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich die Person noch selbst versorgen (z. B. Körperpflege, Toilettengang und Ernährung)?
  • Modul 5 - Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Kann die Person die Anforderungen noch selbstständig umsetzen?
  • Modul 6 - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann die Person noch ihre Tages- und Freizeitplanung gestalten?

Die sechs Module sind dabei nicht gleichgewichtet, sondern die Gewichtung ist wie folgt:

Modul 1: 10 %, Modul 2 und 3: 15 %, Modul 4: 40 %, Modul 5: 20 % und Modul 6: 15 %.

Wichtig: Das Pflegegutachten ist der ausschlaggebende Faktor bei der Bewilligung und Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Daher sollte sichergestellt sein, dass neben der pflegebedürftigen Person noch eine weitere Person bei dem Gespräch anwesend ist. Eine gute Vorbereitung auf das Gutachten ist dementsprechend empfehlenswert. Der Fragekatalog lässt sich im Internet bei den entsprechenden Dienstleistern finden.

Pflegebedürftigkeit – was nun nach deren Feststellung?

Sobald der Anerkennungsbescheid der Pflegekasse oder Pflegeversicherung vorliegt, muss dieser umgehend an die Beihilfestelle gesendet werden. Die Beihilfestelle folgt in der Regel dieser Anerkennung und kann ab dem Zeitpunkt auch erst über die Bewilligung von Beihilfezahlungen entscheiden.

Wichtig: Einwendungen gegen die Einstufung sind an die Pflegeversicherung zu richten. Die Beihilfestelle ist dafür nicht zuständig.

Pflegebedürftigkeit – Wer hat einen Beihilfeanspruch?

Der Beihilfeanspruch richtet sich nach der eigenen Art der Versicherung. Falls die beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähigen Personen privat krankenversichert sind, sind diese in der Regel beihilfekonform und haben dementsprechend einen Beihilfeanspruch.

Falls die beihilfeberechtigte Person und deren über sie familienversicherten Angehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, übernimmt die Pflegekasse 50 Prozent der anerkannten Pflegeleistungen und die Beihilfe die restlichen 50 Prozent.

Falls eine berücksichtigungsfähige Person einen eigenen Anspruch gegenüber einer gesetzlichen Pflegekasse besitzt, werden 100 Prozent der Leistungen von der gesetzlichen Pflegeversicherung getragen.

Ebenso gelten die Regelungen der 18.000-Euro-Grenze (s. Seite 7 DKS 2/2020).

Pflegebedürftigkeit – Noch Fragen?

Falls Sie Fragen zur Pflegebedürftigkeit oder andere Themen der Pflege haben, gibt es unterschiedliche Ansprechpartner, an die man sich wenden kann. Einmal gibt es die kostenlose Erstberatung bei unabhängigen Beratern. Daneben bietet die jeweilige Versicherung eine entsprechende Beratung an und wir von der Beihilfegruppe stehen bei Fragen zur Beihilfe zur Verfügung.

  • Compass – Private Pflegeberatung

https://www.compass-pflegeberatung.de

  • Pflegeberatung Nordrhein-Westfalen

https://www.pflegegrad-beantragen.de/pflegeberatung/nordrhein-westfalen/

Ulf Schatz

Mitglied der Beihilfegruppe des Ausschusses Dienst- und Tarifrecht

Diese Zusammenstellung erfolgt nach bestem Wissen durch den Ausschuss „Dienst-und Tarifrecht“. Rechtsansprüche sind hieraus nicht abzuleiten.